2019 홍천교육복지네트워크 꿈이음 청소년이 바꾸는 지역사회 프로그램 “청바지” 지 원 신 청 서								접수마감: 3. 13(수) 18:00 도착분 서면심사: 3. 15(금) 면접심사: 3. 20(수)
01. 신청개요
프로그램명		청소년이 바꾸는 지역사회 프로그램 “청바지”
활동기간		2019년 3월 ~ 2020년 2월
사업대상		각 프로그램 별 관내 중·고등학생 대상
사업지역 및 장소		홍천 지역 내
02. 지원분야
지원유형		□ 유투버 기자단 □ 문화기획단 □ 사회참여단
03. 개인정보
이름
학교		□ 중학교 □ 고등학교			학년( )		학교명 :
집 주소
연락처				이메일
꿈이음 사업 참여 경력		□ 있음 □ 없음
04. 유의사항								이 신청서에 기재된 내용과 첨부된 자료는 모두 사실이며, 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다. 2019년 월 일
지원신청서에 작성한 개인정보는 프로그램 진행 관련 자료로만 사용됩니다. 청바지 활동은 사진, 동영상 등 영상물로 기획될 경우 향후 관련 홍보에 이용될 수 있습니다.신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며 선발되어도 취소될 수 있습니다. 신청서를 제출하신 후에는 수정할 수 없으니, 제출하시기 전에 누락되거나 틀린 내용이 없는지 확인하여 주시기 바랍니다.

홍천교육복지네트워크 꿈이음 귀하

2019 홍천교육복지네트워크 꿈이음 청소년이 바꾸는 지역사회 프로그램“청바지” 신 청 서
01. 신청개요
신청프로그램명		□ 유투버 기자단 □ 문화기획단 □ 사회참여단
02. 프로그램
왜 하고 싶나요? (지원동기 및 목적)
무엇을 하고 싶나요? (프로그램 참여 시 본인의 역할)
누구와 하고 싶나요? (어떤 친구들과 함께 하고 싶나요?)
본 프로그램을 참여를 통해 어떤 모습으로 변화되길 기대하나요? (기대효과)

2019 홍천교육복지네트워크 꿈이음

청소년이 바꾸는 지역사회 프로그램 “청바지”

참가자 개인정보

01. 기본정보

성명

생년월일

성별

현주소

연락처(H.P)

이메일

02. 학력 사항

학교

나의 꿈(혹은 하고 싶은 일)

□ 중학교 재학 □ 고등학교 재학 □ 기타(                 )

[                                          ]

03. 청소년 참여 활동 경력(동아리, 자치기구, 등)

활동기간

활동명

내용

04. 개인정보 제공 및 활용 동의

본인은 「2019 홍천교육복지네트워크 꿈이음 청소년이 바꾸는 지역사회 “청바지”˩ 사업(프로그램)의 원활한 수행을 위해 참가자의 개인정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.  □ 동의 □ 미동의

개인정보 수집목적

- 심사·선정, 평가 관련 안내, 기타 꿈이음 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

개인정보 수집항목

- 참가자 이름, 생년월일, 성별, 현 주소, 연락처, 학교 등

개인정보 이용방법

- 본 프로그램에 참여한 참가자 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 홍천교육복지네트워크 꿈이음, 업무 처리 시에만 사용

05. 프로그램 취재 및 촬영 동의서

본인은 「2019 홍천교육복지네트워크 꿈이음 청소년이 바꾸는 지역사회 “청바지”˩ 사업(프로그램)에 참가함에 있어 교육현장 공유와 기록을 위한 촬영 및 결과물 제작에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

취재 및 촬영목적

- 사업(프로그램) 운영과정 전반을 취재 및 촬영하여 현장 공유와 향후 운영사업의 교육자료 및 결과물로 제작·배포

활용처

- 홍천교육복지네트워크 꿈이음 홈페이지, 티 스토리 블로그, 페이스북, 유튜브, 사례집, 제출 등

진행사항

- 운영기간 동안 참여자 대상 사진 및 동영상 촬영, 인터뷰 요청 등

- 모든 촬영은 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행

- 촬영된 사진 및 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됨

2019 년   월    일

동의자 성명:       (인/서명)